Lidmaatschapsformulier
Sportlaan 1 6021 KA Budel
T: 0495- 49 41 41
E: cranendoncksportivo@gmail.com
Dit formulier graag volledig invullen en ondertekend inleveren.
Invullen in BLOKLETTERS
Voornaam:
Achternaam:
Straat + huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Land:
Telefoon vast:
Mobiel:
E-mail:
Geboortedatum:
Datum aanmelding: Startdatum:
Naam rekeningnummerhouder:
Naam Bank: ______
IBAN ______________________________________________________________________________
Duur Lidmaatschap: | _____________________________ Maanden | |
Inschrijfkosten: | €_____________________________ | |
Betaalwijze: | Pin/Cash
Eenmalige kosten: ________________________ Abonnement kosten:______________________ Upgrades kosten: ________________________
Totaal:__________________________________ |
Incasso
Eenmalige kosten: ________________________ Abonnement kosten:______________________ Upgrades:_______________________________ Totaal:__________________________ p.m. Resterende bedrag: ___________________ |
Handtekening rekeninghouder voor toestemming SEPA-machtiging
Aansprakelijkheid
Ik ga akkoord met bovenstaande. Handtekening: ___________________________________
Betalings- en abonnementsvoorwaarden
Paraaf:_____________________________________
Medische gegevens:
Heeft u klachten en/ of beperkingen? Ja/ Nee
Zo ja, welke?
Gebruikt u medicijnen? Ja/ Nee
Zo ja, waarvoor______________ __
Zijn er nog punten die u van belang acht? __
Gedurende uw verblijf bij Sportivo is er cameratoezicht.
Zoals u wellicht heeft opgemerkt, vragen wij u om de persoonsgegevens, waaronder gegevens over uw gezondheid, te verstrekken. Wij verzamelen de medische gegevens uitsluitend uit veiligheidsoverwegingen en voor het opstellen van een voor u goed en passend (fitness) advies. Wij kunnen u immers alleen van een (fitness)advies en/ of adequate begeleiding voorzien, indien wij van uw gezondheidstoestand en mogelijke beperkingen op de hoogte zijn. Uw gegevens betreffende uw gezondheid worden door Sportivo dan ook uitsluitend voor dit doel gebruikt. Sportivo zal uw persoonsgegevens zorgvuldig verwerken en zal deze niet delen met derden. De verzamelde gegevens worden ook niet langer bewaard dan noodzakelijk is en worden op uw verzoek onverwijld uit onze bestanden verwijderd. Zonder uw uitdrukkelijke toestemming zal Sportivo uw medische gegevens niet verwerken. Dat betekent dat Sportivo geen gegevens van u zal verzamelen indien u daar geen toestemming voor hebt gegeven door het inschrijfformulier in te vullen en uw handtekening onder deze verklaring te plaatsen. Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens door het fitnesscentrum als hiervoor bedoeld.
Aldus naar waarheid ingevuld: Handtekening:
Huisregels
* Wij bij Sportivo vinden hygiëne erg belangrijk neem daarom een handdoek mee die u op de
Toestellen of matjes moet leggen.
* Draag gepaste kleding. Voor mannen T-shirt met mouwen (geen halter shirt).
* Heeft u waardevolle spullen, berg ze op in een kluisje in de kleedkamers.
* (klein-) Kinderen mogen niet mee komen sporten. Dit vanwege de veiligheid.
* Seizoensmatig kunnen de lessen komen te vervallen.
* Bij herhaaldelijk onderbezetting van een groepsles, heeft Sportivo de mogelijkheid om de les van het rooster te halen.
Datum: – – Handtekening:______________________